Aanvraag Special ISIS verzekering

1. Periode

Datum vertrek uit Nederland (*)

Datum terug in Nederland (*)

Land(en) van bestemming (*)

Doel van de reis (*)
BackpakkenVrijwilligerswerkStudie/StageAupairAnders

2. Verzekerden

Verzekerde 1 (verzekeringnemer)

Naam verzekerde 1 (*)

Geboortedatum verzekerde 1 (*)

Geslacht verzekerde 1 (*)
ManVrouw

Ik wil nog iemand verzekeren

Contactgegevens

E-mailadres aanvrager (*)

Telefoonnummer aanvrager (Optioneel)

Adres aanvrager (*)

Postcode (*)

Plaats (*)

Land (*)
NederlandBelgië

3. Gewenste dekking

Gebied van bestemming (*)
EuropaWereld excl. VSWereld incl. VS

Dekking (*)
StandaardSuperSuper+

Geneeskundige kosten (*)
JaNee

4. Premiebetaling

De verzekeraar zal de verschuldigde premie incasseren.

Goudse Schadeverzekeringen N.V.
Bouwmeesterplein 1, 2801 BX GOUDA
(NL) Incassant-ID: NL73ZZZ290124040000

Rekeningnummer (IBAN) (*)

Ten name van (*)

5. Overige vragen

Ben je of een andere verzekerde in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? (*)
JaNee

Heeft een verzekeraar ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? (*)
JaNee

Loopt er bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? (*)
JaNee

Heb jij of een andere verzekerde in de afgelopen 5 jaar meer dan 2 keer schade veroorzaakt? (*)
JaNee

Privacybeleid
Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid.

Δ